| 申込日 年 月 日 | ||
| サンドブラスト 通信コース Ⅰ | ||
| フリガナ | 性別 男・女 | 生年月日 年 月 日 |
| お名前 | 職業 | |
| フリガナ | ||
| ご住所 〒 | ||
| 電話番号 | FAX番号 | |
| メールアドレス | ||
| （どちらかを○で囲んで下さい） お支払い方法 代引き（代引き手数料無料） ・ 銀行振り込み（先払い） | ||
| （ガラス素材の色を選んで記入してください ※ルリは濃い藍色です） | ||
| 次の５色から２つ選択。同じ色２つでも結構です。 （赤 ・ ルリ ・ 紫 ・ 青 ・ 緑） | ||
| ＊天開ビアグラス 2個 第一希望 （ ・ ） | ||
| 第二希望 （ ・ ） | ||
| 次の５色から1つ選択。 （赤 ・ ルリ ・ 紫 ・ 青 ・ 緑） | ||
| ＊小皿 １枚 第一希望 （ ） | ||
| 第二希望 （ ） | ||
| 次の３色から２つ選択。同じ色２つでも結構です。 （紫 ・ 青 ・ 緑） | ||
| ＊冷茶 2個 第一希望 （ ・ ） | ||
| 第二希望 （ ・ ） | ||
| アンケートにご協力ください | ||
| ＊この教室を何で知りましたか？ （ ） | ||
| ＊サンドブラストの経験はありますか？ （ ） | ||
| ＊他に趣味はありますか？ （ ） | ||
| ご協力ありがとうございました。お客様の個人情報につきましては責任を持って管理し、当社の業務においてのみ利用いたします。事前の同意なく第三者に譲渡することはありませんのでご安心ください。 | ||
| 備考 | ||